离退休教职工基本情况调查表
发布时间: 2017-09-01

离退休教职工基本情况调查表

一、基本信息

姓名


家庭地址


性别


身份证号


宅电


手机


专业


特长爱好


紧急联系人姓名


手机


二、问卷调查

(一)您目前的身体状况:

1.很好()2.正常()3.一般()4.身体较差()

(二)您与谁同住?

1.独居()2.与老伴同住()3.与子女同住()4.与亲戚朋友同住()

(三)您目前的基本生活能力如何?

1.能自理( )2.半自理( )3.完全不能自理( )

(四)您是否曾患有重大疾病?

1.是( )2.否( )

如选择“是”请继续填写:

疾病种类:()患病时间()

目前恢复状况:1.康复()2.仍在治疗中( )

(五)您退休后参加哪些活动来调节生活?

1.在家管教儿孙( )2.参加老年学校学习( )3.返聘继续工作( )4.参加老年团体兴趣活动()5、其他( )

谢谢您的参与,祝您身体健康,阖家幸福!

离退休工作处

2016年9月


附件:20170901.docx